Stroke: Update 2018

https://mdstudent.kku.ac.th/Database/files/Clinic/Medicine/All%20about%20stroke.pdf


  • NIHSS evaluation q 4 hr ระหว่าง admit ก็มา จาก พี่ MH





Airway

  • GCS <= 8 need ETT + MV

Breathing

  • SpO2 >= 94 perecent (ไทยเขียน 92 จ้า?)

Circulation

  • To Preserve cerebral perfusion
    • IV Fluid Non-dextrose Hydration rate maintenance
  •  หลีกเลี่ยงการให้ ที่มีน้ำตาลหรือ free water เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะ
    สมองบวมมากขึ้น

Physiologic Control

BP
  • Hemorrhagic stroke
    • keep SBP < 160 (or 140/90)
  • Ischemic Stroke
    • non-rTPA candidate keep <220/120 
    • rTPA candidate --> ก่อนให้ 185/110 + หลังให้ 180/105
BTCentral fever
PRMonitor bradycardia for Cushing triad, Brain herniation
RR

Blood Sugar Control

  • Hyperglycemia
    • <evidence from NICE sugar study: critical for non-DM>
      • best to keep 140-180 @-@
      • 110-140 acceptable
      • keep<110 increase mortality
      • 80-140 ??? เล่ม มข เขียนทำไมมม
  • Hypoglycemia
    • not <60

Food

  • NPO เว้นยาได้ ถ้า
    • rTPA 24 hr
    • large infarction
    • ซึม
    • Infratentorial infarction (cerebellum, brain stem)

http://pni.go.th/cpg/sft-2007.pdf ดูหน้า 15


Monitor IICP and Brain Herniation

  • Risks
    • Hemorrhage
    • Brain edema
    • Large Infarction
  • Prevent
    • Elevate head สูงกว่าระดับหัวใจประมาณ 30 องศา
    • หลีกเลี่ยงการกระตุ้นผู้ป่วยที่จะส่งผลให้เกิด Valsalva responses
    • Prophylactic craniotomy ?
  • Observe Clinical
    • GCS drop, unequal pupils, hemiplegia, Cushing's triad
  • Follow up imaging
    • At 24-48hr ?
    • At 1wk ?
    • Before starting Anti-Coagulant ?
  • Management
    • Medical
      • monitor: Cushing reflex, unequal pupils dilated, EKG, SpO2
      • ยกหัว 20-30 องศา
      • Maintain Normovolemia - Correct Hypovolemia !! ยากล่ะ
      • Furosemide?
      • A brief period of Hyperventilation (15–30 min) with a PaCO2 target of 30–35 mmHg [ref]
      • Mannitol <SE: rebound หลังหมดฤทธิ์ ต้องผ่าแก้เสมอ>
        • LD 1-1.5 กรัม/กิโลกรัม และ 0.25-0.5 กรัม/กิโลกรัมในกรณีที่ให้ซ้ำ
        • 20% Mannitol: 0.25-0.5g/kg= 1.25-2.5ml/kg
        • 20% Mannitol: 5ml/kg (250ml) IV drip in 1hr LD
      • Dexa: AHA ไม่ให้นะจ้า แต่มีคนให้
    • Surgical: Craniectomy 








Secondary Prevention (Prevent Recurrence)

  • Antiplatelet
    • For General
      • ASA life long
    • CHANCE study: For High risk TIA or Minor stroke NISHH <4
      • Dual Antiplatelet
  • Anti-coagulant
    • For cardioembolic stroke
    • DO NOT GIVE IF LARGE INFARCT? - High Hemorrhage Risk
    • Manage AF with stroke
      • CHADVASC >=2
      • Valuvular AF
  • High-intensity statin
    • Benefit to all patients no matter how lipid level is
    • Atorvastatin 40
    • Rosuvastation 20
  • Work Up Co-Morbid
    • DM: Blood for HbA1C, FBS
  • Supplement
    • Vitamin B, Folic acid
      • Benefit for lowering homocysteine level associated with increased recurrent stroke


Rehabilitation

  • Prevent joint stiffness, lung atelectasis, bed sore

Aspiration Prevention

  • Dysphagia screening
  • Gag reflex
  • Swallowing test
  • If risk aspiration - elevate head of bed, NG tube feeding


Stroke in the Young <45 years work up

  • Atherosclerotic risks
  • Arteritis
    • VDRL
    • ESR,CRP
  • CNT Dz
    • ANA screen
  • Thrombophilia
    • Anti Phospholipid antibody
    • Protein C, S, Antithrombin III, Factor V Leiden
    • Homocysteine level
  • Host
    • AntiHIV
  • Coag
  • Vascular study


Imgur จาก Thai CPG Hemorrhagic Stroke(pdf) ดีมากๆ อ่านภาคผนวกดู

Protocol MNKH: http://www.medkorat.in.th/admin/ckfinder/userfiles/files/VERSION%20I%2023%20SEP%202016.pdf






You'll only receive email when Panu publishes a new post

More from Panu: