You'll only receive email when Panu publishes a new post

Historic Busking

Stroke: Update 2018

  • NIHSS evaluation q 4 hr ระหว่าง admit ก็มา จาก พี่ MH


  • GCS <= 8 need ETT + MV


  • SpO2 >= 94 perecent (ไทยเขียน 92 จ้า?)


  • To Preserve cerebral perfusion
    • IV Fluid Non-dextrose Hydration rate maintenance
  •  หลีกเลี่ยงการให้ ที่มีน้ำตาลหรือ free water เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะ

Physiologic Control

  • Hemorrhagic stroke
    • keep SBP < 160 (or 140/90)
  • Ischemic Stroke
    • non-rTPA candidate keep <220/120 
    • rTPA candidate --> ก่อนให้ 185/110 + หลังให้ 180/105
BTCentral fever
PRMonitor bradycardia for Cushing triad, Brain herniation

Blood Sugar Control

  • Hyperglycemia
    • <evidence from NICE sugar study: critical for non-DM>
      • best to keep 140-180 @-@
      • 110-140 acceptable
      • keep<110 increase mortality
      • 80-140 ??? เล่ม มข เขียนทำไมมม
  • Hypoglycemia
    • not <60


  • NPO เว้นยาได้ ถ้า
    • rTPA 24 hr
    • large infarction
    • ซึม
    • Infratentorial infarction (cerebellum, brain stem) ดูหน้า 15

Monitor IICP and Brain Herniation

  • Risks
    • Hemorrhage
    • Brain edema
    • Large Infarction
  • Prevent
    • Elevate head สูงกว่าระดับหัวใจประมาณ 30 องศา
    • หลีกเลี่ยงการกระตุ้นผู้ป่วยที่จะส่งผลให้เกิด Valsalva responses
    • Prophylactic craniotomy ?
  • Observe Clinical
    • GCS drop, unequal pupils, hemiplegia, Cushing's triad
  • Follow up imaging
    • At 24-48hr ?
    • At 1wk ?
    • Before starting Anti-Coagulant ?
  • Management
    • Medical
      • monitor: Cushing reflex, unequal pupils dilated, EKG, SpO2
      • ยกหัว 20-30 องศา
      • Maintain Normovolemia - Correct Hypovolemia !! ยากล่ะ
      • Furosemide?
      • A brief period of Hyperventilation (15–30 min) with a PaCO2 target of 30–35 mmHg [ref]
      • Mannitol <SE: rebound หลังหมดฤทธิ์ ต้องผ่าแก้เสมอ>
        • LD 1-1.5 กรัม/กิโลกรัม และ 0.25-0.5 กรัม/กิโลกรัมในกรณีที่ให้ซ้ำ
        • 20% Mannitol: 0.25-0.5g/kg= 1.25-2.5ml/kg
        • 20% Mannitol: 5ml/kg (250ml) IV drip in 1hr LD
      • Dexa: AHA ไม่ให้นะจ้า แต่มีคนให้
    • Surgical: Craniectomy 

Secondary Prevention (Prevent Recurrence)

  • Antiplatelet
    • For General
      • ASA life long
    • CHANCE study: For High risk TIA or Minor stroke NISHH <4
      • Dual Antiplatelet
  • Anti-coagulant
    • For cardioembolic stroke
    • DO NOT GIVE IF LARGE INFARCT? - High Hemorrhage Risk
    • Manage AF with stroke
      • CHADVASC >=2
      • Valuvular AF
  • High-intensity statin
    • Benefit to all patients no matter how lipid level is
    • Atorvastatin 40
    • Rosuvastation 20
  • Work Up Co-Morbid
    • DM: Blood for HbA1C, FBS
  • Supplement
    • Vitamin B, Folic acid
      • Benefit for lowering homocysteine level associated with increased recurrent stroke


  • Prevent joint stiffness, lung atelectasis, bed sore

Aspiration Prevention

  • Dysphagia screening
  • Gag reflex
  • Swallowing test
  • If risk aspiration - elevate head of bed, NG tube feeding

Stroke in the Young <45 years work up

  • Atherosclerotic risks
  • Arteritis
    • VDRL
    • ESR,CRP
  • CNT Dz
    • ANA screen
  • Thrombophilia
    • Anti Phospholipid antibody
    • Protein C, S, Antithrombin III, Factor V Leiden
    • Homocysteine level
  • Host
    • AntiHIV
  • Coag
  • Vascular study

Imgur จาก Thai CPG Hemorrhagic Stroke(pdf) ดีมากๆ อ่านภาคผนวกดู

Protocol MNKH:


Idol BTS


[Cardio] CHF c AF c RVR

AF : Extern



Treatment {extern เอามาจาก cpg Thai}

> Emergency cardioversion need? : unstable tachycardia
> Eradicate reversible precipitating cause if any present : DIET {Reversible cause : DIET: Drugs and alcohol, Infarction and infection (Sepsis), Electrolyte imbalance, Thyrotoxicosis}

> Rate control
Acute control: Diltiazem 5-10 mg IV then 10 mg IV next 10 minutes
If heart failure : Digoxin 0.5 mg IV then 0.25 mg IV q 8 hrs x 2 doses
หรือให้ Amiodarone 5 mg/kg IV bolus then 900 mg + 5%DW 500 ml IV drip in 24 hours 
(ระวังถ้าเกิด hypoK อาจเกิด VT ได้)
long-term control : 
BB e.g. Metoprolol 25-100 mg OD keep Rate < 110/min or <80/min if EF < 40% or Carvedilol 
นิยม start Metoprolol 1/4 x 2 po pc 
> Rhythm control
AF < 48 hrs -> Heparin/OAC-> cardiovert ได้เลย
AF > 48 hrs -> ทำ TEE/OAC > 3 weeks keep INR 2-3 -> Cardiovert เว้นแต่ Emergency ทำได้เลย
Drip heparin keep APTT 1.5-2.0 
หรือทำ TEE by cardiologist

Electrical conversion 
Medical conversion ดูว่ามี structural heart หรือไม่

  • ถ้ามีให้ Amiodarone
  • ไม่มีให้ Flecanided, Ibutilide

> Thromboembolic event prevention

ประเมิน CHA2DS2-VASc score เทียบ HAS-BLED if score > 1(2 or more) -> OAC warfarin keep INR 2-3
HASBLED > 3 means higher risk of bleeding
ถ้า valvular AF ต้องให้ warfarin ทุกรายอยู่แล้ว

พบว่าการทำ rate control + OAC เทียบกับ rhythm control ให้ผลดีไม่ต่างกัน rhythm control ควรเลือกทำในคนไข้ที่มีอาการจาก AF แม้ให้ rate control แล้ว, คนไข้อายุน้อย 


Valvular and Non-Valvular AF

Valvular : Mitral stenosis (MS), Rheumatic HD, Prosthetic mitral valve (bio/mechanical)

Non-Valvular : Chronic HT, Pulmonary diseases, “DIET"

Cardiovascular : Chronic HT, 

Heart : Structural : endocardium, myocardium, pericardium Heart Conduction : SSS

endocardium : Endocarditis

myocardium : Ischemic and non-ischemic e.g. cardiomyopathy, myocarditis, infiltrative heart disease

Pericardium : pericarditis

Respiratory : PE. Pneumonia, Lung cancer

Metabolic and othersThyrotoxicosis, Electrolyte (K, Mg, Ca), Hypoxemia, Drugs, Alcohol into, Sepsis, Stress, etc.

Work Shop At Korean ดีมากก

โหดสลัดผัก !!

[Review] General Systematic Approach to intoxicated patients

Ref: เรียงดีมาก

  6. (since 2018)

clinical scenarios ranging from known drug overdose or toxic exposure, illicit drug use, suicide attempt, or accidental exposure. In addition, drug toxicity can also manifest in hospitalized patients from inappropriate dosing and drug interactions

recognizing a toxidrome (symptom complex of specific poisoning) or specific poisoning

However, the most current recommendations by the American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists will be reviewed

A high index of suspicion for intoxication is warranted in the practice of critical care medicine. The protean manifestations of intoxication challenge even the most astute clinicians, particularly when patients present with altered mental status or when there is no history of intoxication. Recognition of a specific toxic syndrome (or toxidrome) helps (Table 1), but symptoms are often nonspecific (as in early acetaminophen poisoning) or masked by other conditions (eg, myocardial ischemia in the setting of carbon monoxide poisoning).

Diagnosis of Toxic Ingestion

History and Physical Examination Table 3

includes clinical features mandating consideration of toxic ingestion. Although the history is important, it may be unreliable or incomplete.2 Consider that family members, friends, and pharmacists may have additional information. In the absence of a classic presentation or toxidrome, separating patients with suspected poisoning into broad categories based on vital signs, ocular findings, mental status, and muscle tone can help determine drug or toxin class.

Vital Signs

Anticholinergic and sympathomimetic substances increase heart rate, BP, and temperature. In contrast, organophosphates, opiates, barbiturates, -blockers, benzodiazepines, alcohol, and clonidine cause hypothermia, bradycardia, and respiratory depression. Table 4 lists various toxins altering temperature. Drugs/toxins causing tachycardia or bradycardia are listed in Table 5. 

Ocular Findings

Anticholinergics and sympathomimetics cause mydriasis. In contrast to anticholingeric overdose, the pupils remain somewhat light responsive in cocaine intoxication. Table 6 lists drugs that affect pupil size. Horizontal nystagmus is common in alcohol intoxication. Other drugs causing nystagmus are lithium, carbamazepine, solvents, meprobamate, quinine, and primidone. Phencyclidine and phenytoin cause horizontal, vertical, and rotary nystagmus.

Mental Status, Behavior, and Muscle Tone

It is important to determine whether the patient is comatose, stuporous, lethargic, delirious, confused, or alert (Table 7). Some toxins cause seizures (Table 8); others alter muscle tone (Table 9).

Laboratory Evaluation

Three gaps are important in toxicology: the anion gap, osmolal gap, and oxygen saturation gap.

Toxicology screening confirms (or not) toxin exposure but rarely alters management (see below).

[] ACLS Practical Tips จ้าา


RR team = rapid response team

ตามญาติ  ส่งอินเทินไปคุยญาติ !!!

PEA ต้องไม่เป็น 3 อันต่อไปนี้

ETT fail 2 ครั้งพอ ตาม airway team เลย

Defib = Asystolization จ้า แล้วรอให้ natural pacemaker ทำงานใหม่

Asytolization เอาไป max เลยจ้า ต่างจาก syn DC มั้งนะ

Cause of Hs, Ts จำง่ายๆแบบ สัมพันนธ์กัน หรือไม่ก็จำว่า เลือด

Hypovolemia - Hypoxia - Acidosis - Hydrogen ion, HyperK -po K, pothermia, poGly

2xThrombosis, Tension, Tamponade, Toxin

Handheld paddle สะดวกดี ถ้า arrest ก็เปลี่ยนเป็น defib เลยงี้

Post-arrest care

ก็คือดู Oxygenation (94-95 ก็พอ), Ventilation (PETCO2 สัก 40), Perfusion (IV, BP) and Neuroprotective in candidates (Hypothermia 32-34 for 12-24 hr) - transfer to ICU

<อ้อ EKG 12 lead ถ้า show MI ไป CAG จ้าา ให้ cold IV blood ไปด้วยก็ได้ ตื่นดีไม่ทำนะจ้า>

C/I to therapeutic hypothermia

  1. conscious
  2. age < 18
  3. sepsis
  4. uncontrolled bleeding (เสริม coagulopathy )


  • มักเป็นจาก MI, ยา, elyte K cal, renal insuff, drug interact
  • Transcutaneous Pacemaker
    • Consent + sedate ด้วยน้าาาา
    • เริ่มต้น
    • 70 PPM (usual  60-80)
    • 50 mA ก่อนก็ดี (usual 70-80)
      • เพิ่มจน capture every beat (มี QRS หมดทุก beat) then บวกเพิ่ม 2-4 mA (หรือประมาณ 10 เปอเซนของต่ำสุดนั่นแหละ)
      • transfer หรือหายใจลึกจะมี impedance เพิ่มขึ้นจ้าา
    • หลังจากนั้น
    • check femoral pulse ว่าเท่าๆประมาณกับเครื่องมั้ย ตั้ง electrical capture ไว้ 70 แต่ mechanical capture ได้ 68 ก็โอเคเพราะถ้าไม่ได้มันจะต่างแบบประมาณ 20-30 เลยอ่ะ
      • ถ้าไม่เท่าที่เครื่อง generate ให้เพิ่ม Amp จ้าาา
      • ถ้า pulse เท่าแต่ BP drop พิณาให้ NorE tx as cardiogenic shock ได้นะ
      • หรือถ้าคิดว่าขาดน้ำก็ load น้ำ