You'll only receive email when Panu publishes a new post

รอบ 1

ที่จำไม่ได้ล่ะกัน

  • PK causing decreased drug effects
    • Drug binding in the gut: kaloin-pectin suspensions, aluminum-contaning antacids, bile acid sequestrants.
    • alter gastric pH decreased the soluability and hense absorption of weak base such as ketoconazole
    • expression of some genes resiponsible for drug elimination notable CYP3A4, ABCB1, can be markly incresed by inducing drugs
      • inducing drugs: glutethimide, nevirapine
      • smoking, chronic alcohol ingestion, exposure to chlorinated insectiside
    • Interaction with drug delivery to intracellular cell site of action
    • tricyclic antidepressants can blunt of clonidine by decreasing its uptake into adrenergic
    • reduced CNS penetration of multiple HIV protease inhibitors appear attributable from P-glycoprotein-mediated exclusion from CNS, indeed inhibition of  P-glycoprotein has been purpose as a therapeutic appraoch to enhance drug entry into CNS

Coronary รวม UA/NSTEMI and STEMI

http://www.hiso.or.th/hiso/picture/reportHealth/n_report2_10.pdf



Pre-CAG lab

  • CBC, Plt
  • Coag
  • Cr
  • Elyte


ใครบ้างที่ต้องนึกถึง MI

  • Shock with fever
  • arrhythmia espceially ventricular origin
  • cardiac arrest
  • pulmonary edema CHF
  • HT emergency

Pleuritic chest pain --> pulmonary infarction (PE), TNX ได้


Pitfalls and Pearls

  • DDx: acute chest pain mimicking ACS
    • aortic dissection
    • acute PE
  • Surprisingly, unstable angina and non-STEMI can both occur, even with a completely normal ECG; this makes diagnosis quite a challenge
      • Three different presentations of unstable angina exist: (มักมีอาการมากกว้่า 15 นาที อมไม่ดีขึ้น)

        1. Exertional angina of new onset ***** (even if relieved with rest and requiring a consistent amount of exertion to produce symptoms, angina is considered unstable when it first occurs)
        2. Exertional angina that was previously stable and now occurs with less physical exertion
          • มีการเจ็บอก angina เพิ่มมาก ขึ้น โดยเพิ่มขนอย ึ้ างนอย 1 CCS class หรือ มีความรุนแรงอยาง นอยเทากับ CCS class 3 ยกเวนในบางกรณีที่ผูปวยไมสามารถบอกไดเชน ผูปวยที่มาดวย post cardiac arrest, shock, syncope หรือ cardiogenic dyspnea 
          • CCS (Canadian Cardiovascular Society) classification 
            • Class 1 : อาการเจ็บหนาอกเก  ิดเฉพาะเมื่อออกกําลังกายหนักๆ หรอออก ื กําลังกายเปนเวลานาน
            • Class 2 : อาการเจ็บหนาอกเก  ิดเมื่อออกแรงปานกลาง เชน เดินขึ้นบันได ไดมากกวา 1 ชั้น ดวยความเร็วปกติหรอเก ื ิดขณะมีความเครียด ทางอารมณ
            • Class 3 : อาการเจ็บหนาอกเก  ิดแมเพียงทํากิจวัตรประจําวันที่เบาๆ เชน เดินขึ้นบันไดไดเพียง 1 ชั้นเทานั้น หรอเด ื ินไดระยะทาง นอยกวา 100 เมตร Class 4 : อาการเจ็บหนาอกเกิดขึ้นแมขณะพัก ไมสามารถทํากิจกรรมเล็กๆ
        3. Anginal symptoms at rest without physical exertion (ไม่ได้ออกแรง) ***** 
      • Ref: https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/coronary-artery-disease-unstable-anginanstemi
  • อย่าให้ Nitrate ถ้าาา
    • RV infarction
    • Hypotension
    • Viagra within 48 hr
  • อย่าให้ Nitrate ถ้าาา
    • Hypotension





  • คนไข้มาที่ ER หาก diag เป็น ACS ให้ดูว่า
    • UA ถ้าประวัติชัด มี risk จริงก็ tx เลยไม่ต้องกลัว tx เกินดีกว่าขาดนะภาวะนี้ บอกคนไข้ให้เข้าใจ
    • เป็น NSTEMI หรือไม่จาก rising enzyme
    • ส่วน STEMI ไม่ต้องรอผล enzyme
  • หากยังไม่มั่นใจใน STEMI diag --> ให้ทำ serial 12-lead EKG (อ. พงบอกว่า ถ้า STEMI ตายยิ่งตายจะยิ่งยก)


  • หลังจาก diag ว่าเป็น UA/NSTEMI

    • ให้ classify risk จ้า คิดไว้ล่วงหน้าเลยเน้อ
      • High (to Very High) risks - ต้องส่งไป CAG ทันที
      • Not High risks - ควรส่งไป CAG ทุกรายแต่ไม่รีบ
    • ไม่ว่าจะ class ไหน ต้องให้ medical and supportive tx and Complication Tx เสมอ อย่าลืมว่าระหว่างนี้อาจ progress ได้จนคนไข้ตายเลยนะ
      • MONA ตาม indications ระวัง contraindications
        • Stat!! 300, 325 ASA ทันทีเคี้ยว กลืน
      • อย่าละเลย pain คนไข้ นั่นบอกว่าคนไข้อาจกำลังมี ongoing ischemia 


  • หลังจาก diag ว่าเป็น STEMI ที่มาใน 12 hr หรือมี ongoing chest pain

    • Reperfusion therapy/Revascularization is NEEDED !! (unless risks > benefits)
      • ทำตาม protocol and keep in mind about time
      • Ideally, Primary PCI :is preferred Pconsider first choice
        • คือ การทํา PCI ในผู ป วย STEMI โดยที่ยังไม มีการให thrombolytic
        • การทํา facilitated PCI (หมายถึงการทํา primary PCI รวมกับการให thrombolytic พรอมกัน) ใหลงขอมูลวาเปน primary PCI 
      • Otherwise, 'Phamacoinvasive' is is second
        • Thrombolytic (Fibrinolytic agents) + PCI
          • tissue plasminogen activator (tPA)
          • Streptokinase
      • Surgical intervention eg, CABG may be more appropriate in selected case on expert staff    
    • PCI-capable hos
      • 90 min to balloon
    • Not PCI-capable hos
      • 120 min to balloon?
        • yes
        • not likely - start fibrinolytic if no C/I
          • after fibrinolytic ดู respone
            • ok - ค่อยๆประสานทำเรื่องไป angiogram + PCI
            • poor - รีบไป Rescue PCI (Salvage PCI) จ้าาา
              • คือการทํา PCI ในรายที่มีการให Thrombolytic drug มากอนแลวไมสําเร็จ โดยที่ผูปวยยงมั ีอาการ chest pain และ/หรือ EKG ยังมี STEMI อยู และไดรับการทํา PCI ภายใน 24 ชั่วโมง ตั้งแตเริ่มเจ็บหนาอก
    • อย่าลืม Medical and supportive tx and Complication Tx เสมอ 
      • Complication to expect
        • Cardiac Arrest !!
        • Arrhythmia
          • Heart block : หมายถึง เฉพาะ Second degree หรือ third degree AV block
          • Ventricular Arrhythmia : ภาวะ ventricle เตนผิดจังหวะ ทั้งชนิด sustain ventricular tachycardia (VT) หรือ ventricular fibrillation (VF) 
        • CHF
          • ภาวะหัวใจลมเหลว เปนภาวะที่หัวใจไมสามารถสงเลือดไปเลี้ยงอวัยวะ และ เนื้อเยื้อตางๆไมเพียงพอตอความตองการของรางกาย
          • 1.) No : ไมมีภาวะ heart failure
          • 2.) Yes : มีภาวะ heart failure
            • At presentation or within first 48 hours : มีภาวะหัวใจลมเหลว ตั้งแตแรกรับ หรือภายใน 48 ชม.แรก
              • Killip class 2 : mild failure มีเสียง Rales < 50 % ของปอด หรือได ยิน เสียง S3
              • Killip class 3 : Frank pulmonary edema มีเสียง Rales > 50 % ของปอด
              • Killip class 4 : Cardiogenic shock (SBP < 90 mmHg, ปลายมือ- เทาเย็น ปสสาวะออกนอย, มีภาวะน้ําทวมปอด)
            • After 48 hours : มีภาวะหัวใจลมเหลวภายหลังจากเขารับการรักษา ในโรงพยาบาล 48 ชม. 
        • Shock
          • ภาวะที่มีการไหลเวียนของเลอดไปย ื ังอวัยวะตางๆไมเพียงพอกับความ ตองการของรางกายโดยมีอาการแสดงทางคลินิกดังตอไปนี้
          • 1.) Systolic blood pressure < 90 mmHg เปนเวลาอยางนอย 30 นาที
          • 2.) อาการแสดง ที่บงบอกถึง end-organ hypoperfusion เชน ซึม ไมคอยร  ูสึกตัว เย็นตาม ปลายมือ ปลายเทา กระสับกระสาย ปสสาวะออก < 30 ml/hr
          • 3.) Cardiac index < 2.2 L/min/m2 และ Pulmonary capillary wedge pressure > 15 mmHg
          • หมายเหต : ุ หากไมมีขอมูลขอ 3.) ตองมีทั้งขอ 1.) และขอ 2.) 
        • Bleeding complications 
        • CVA (Cerebrovascular Accident)


    • Results
      • Cardiac death 
        • ผูปวยเสียชีวิตภายในโรงพยาบาลโดยมีสาเหตุอันเนองมาจากโรคห ื่ ัวใจ และ ใหระบุวาเปนแบบใด
          • 1.) Pumping failure : สาเหตุการตายอันเนื่องจากกลามเนื้อหัวใจลมเหลว
          • 2.) Mechanical complication : สาเหตุการตายอันเนื่องจาก ruptured interventricular septum, ruptured papillary muscle, ruptured free wall
          • 3.) Arrhythmia : VT, VF 
      • Non cardiac death 
        • ผูปวยเสียชีวิตภายในโรงพยาบาลโดยไมมีสาเหตุอันเนื่องมาจากโรคหัวใจ เชน sepsis, respiratory failure, pneumonia, cancer, trauma, suicide, liver disease หรือ renal failure 
      • Survive







Medical treatment ยาที่ผูปวยไดรับนานกวา 24 ชั่วโมง (ยกเวน GP IIb IIIa inhibitor ทอาจ ี่ ใหไมถึง 24 ชม.) และรวมถึงยาที่ใหผูปวยกลับบาน (Home medication)

  • ASA (Acetylsalicylic acid) เชน Aspirin, Cardiprin, Aspent
    • ASA (81) 4 tabs stat
  • Nitrates ยากลุม nitrates เชน Nitroglycerin (patch, spray, sublingual, oral, intravenous)
    • ISDN (10) 1 tab tid ac
    • ISDN (5) 1 tab SL stat
  • β-blockers ยากลุมนี้ เชน metoprolol, atenolol, propanolol, acebutolol, nadolol, pindolol, timolol, bucindolol, bisoprolol, labetalol, carvedilol
    • ทุกรายถ้าไม่
  • ADP inhibitor เชน ticlopidine (Ticlid), clopidogrel (Plavix)
    • Clopidogrel (75) 4 tabs stat
  • Heparin ยากันเลือดแขง็ (Anticoagulant/antithrombin) unfractionated heparin
  • Ca+ blockers ยากลุมนี้ไดแก verapamil, diltizem, nifedipine, amlodipine, felodipine, nicardipine, nimodipine, nisoldipine, amlodipine
  • GP IIb / IIIa inhibitors ยาตานเกล็ดเลือดกลุม Glycoprotein Iib/IIIa inhibitors ไดแก abciximab, eptifibatide, tirofiban,lamifiban
  • LMWH Low molecular weight heparin เชน dalteparin, fraxiparin, oxaparin, enoxaparin
  • Statin ยาลดไขมันกลุม statin เชน atorvastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin
    • ทุกรายถ้าไม่
  • ACEI Angiotensin converting enzyme inhibitors ยาในกลุมนี้ไดแก captopril, enalapril, ramipril, lisinopril
    • ทุกรายถ้าไม่
  • A2A Angiotensin II antagonist ยาในกลุมนี้เชน losartan, valsartan, Irbersarta (ชื่อการคา Cozaar, Diovan, Blopress, Hyzaar, Fortzaar, Co-divan)
  • Other lipid lowering agents ยาลดไขมันกลุมอื่นที่ไมใช statin เชน resins, niacin,fibrates, ตัวอยาง cholestyramine, colestipol, probucol, gemfibrozil
  • SpiRonolactone
    • if LVEF <= 40, DM, CHF 
  • Others ยาอื่นๆ นอกเหนือจากที่กลาวขางตน
    • MO 5 mg IV stat
    • Lorazepam (0.5) 2 tab po hs
    • Senokot 2tab PO hs
  • Others
    • Absolute bed rest
    • NPO เว้นยา

3.) Elective PCI : คือ การทํา PCI ในรายที่มี spontaneous or exercise induced ischemia ( ไมวาจะไดรับ thrombolytic หรือไม ) ดังตอไปนี้ 3.1 ผปู วย STEMI ที่ไดรับการทํา PCI เกิน 24 ชม. ตั้งแตเริ่มมีอาการเจ็บ หนาอก 3.2 ผูปวย non STEMI และ unstable angina ที่ไดรับการทํา PCI มากกวา 7 วัน ตั้งแตเริ่มมีอาการเจ็บหนาอก

4.) Early invasive strategy : คือการทํา PCI ใน non STEMI และ unstable angina ภายใน 7 วัน(นอยกวาและเทากับ 7 วัน) ตั้งแตเริ่มมีอาการเจบ็ หนาอก





CABG (Coronary Artery Bypass Graft)

การผาตัดแกไขหลอดเลือดหวใจต ั ีบ แยกเปน

1.) Emergency CABG : คือการทํา CABG โดยมีจุดมุงหมายเพื่อแกไขภาวะ on going chest pain หรอื cardiogenic shock

2.) Elective CABG : คือ การทํา CABG ในขณะที่ผูปวยมีอาการดีขึ้นจาก ภาวะ acute ischemia แลว แตเปนการผาตัดเพื่อประโยชนในระยะยาว เวลาที่ทํา: ไดแกเวลาที่เริ่ม ผาตัด (ลงมีด) 




CCQ: What are approved indication for dual antiplatelet therapy ?


'''

วันเสาร์ที่ 2 ตุลาคม พ.ศ. 2553

810. Indications for dual antiplatelet therapy

Indications for dual antiplatelet therapy are....  

การจะตอบคำถามข้อนี้ต้องใช้เวลาสืบค้นนาน แต่สุดท้ายก็ไม่สามารถหาคำตอบที่แน่นอนได้ เพราะไม่มีการเขียนที่ชัดเจนว่ามีข้อบ่งชี้อะไรบ้าง คงต้องอ่านจากบทความที่ชื่อ Is dual antiplatelet therapy needed for all CVD patients? เป็นของ The british journal of cardiology ซึ่งก็ยังเป็นการศึกษาวิจัยที่ยังไม่สามารถสรุปได้อย่างลงตัว แต่เป้นเรื่องที่น่าสนใจมาก ลองติดตามดูนะครับ

http://bjcardio.co.uk/2010/03/is-dual-antiplatelet-therapy-needed-for-all-cvd-patients/


Currently used antiplatelet drug

                      Pivotal clinical trials of dual therapy in pateint groups









Historic Busking



Stroke: Update 2018

https://mdstudent.kku.ac.th/Database/files/Clinic/Medicine/All%20about%20stroke.pdf


  • NIHSS evaluation q 4 hr ระหว่าง admit ก็มา จาก พี่ MH





Airway

  • GCS <= 8 need ETT + MV

Breathing

  • SpO2 >= 94 perecent (ไทยเขียน 92 จ้า?)

Circulation

  • To Preserve cerebral perfusion
    • IV Fluid Non-dextrose Hydration rate maintenance
  •  หลีกเลี่ยงการให้ ที่มีน้ำตาลหรือ free water เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะ
    สมองบวมมากขึ้น

Physiologic Control

BP
  • Hemorrhagic stroke
    • keep SBP < 160 (or 140/90)
  • Ischemic Stroke
    • non-rTPA candidate keep <220/120 
    • rTPA candidate --> ก่อนให้ 185/110 + หลังให้ 180/105
BTCentral fever
PRMonitor bradycardia for Cushing triad, Brain herniation
RR

Blood Sugar Control

  • Hyperglycemia
    • <evidence from NICE sugar study: critical for non-DM>
      • best to keep 140-180 @-@
      • 110-140 acceptable
      • keep<110 increase mortality
      • 80-140 ??? เล่ม มข เขียนทำไมมม
  • Hypoglycemia
    • not <60

Food

  • NPO เว้นยาได้ ถ้า
    • rTPA 24 hr
    • large infarction
    • ซึม
    • Infratentorial infarction (cerebellum, brain stem)

http://pni.go.th/cpg/sft-2007.pdf ดูหน้า 15


Monitor IICP and Brain Herniation

  • Risks
    • Hemorrhage
    • Brain edema
    • Large Infarction
  • Prevent
    • Elevate head สูงกว่าระดับหัวใจประมาณ 30 องศา
    • หลีกเลี่ยงการกระตุ้นผู้ป่วยที่จะส่งผลให้เกิด Valsalva responses
    • Prophylactic craniotomy ?
  • Observe Clinical
    • GCS drop, unequal pupils, hemiplegia, Cushing's triad
  • Follow up imaging
    • At 24-48hr ?
    • At 1wk ?
    • Before starting Anti-Coagulant ?
  • Management
    • Medical
      • monitor: Cushing reflex, unequal pupils dilated, EKG, SpO2
      • ยกหัว 20-30 องศา
      • Maintain Normovolemia - Correct Hypovolemia !! ยากล่ะ
      • Furosemide?
      • A brief period of Hyperventilation (15–30 min) with a PaCO2 target of 30–35 mmHg [ref]
      • Mannitol <SE: rebound หลังหมดฤทธิ์ ต้องผ่าแก้เสมอ>
        • LD 1-1.5 กรัม/กิโลกรัม และ 0.25-0.5 กรัม/กิโลกรัมในกรณีที่ให้ซ้ำ
        • 20% Mannitol: 0.25-0.5g/kg= 1.25-2.5ml/kg
        • 20% Mannitol: 5ml/kg (250ml) IV drip in 1hr LD
      • Dexa: AHA ไม่ให้นะจ้า แต่มีคนให้
    • Surgical: Craniectomy 








Secondary Prevention (Prevent Recurrence)

  • Antiplatelet
    • For General
      • ASA life long
    • CHANCE study: For High risk TIA or Minor stroke NISHH <4
      • Dual Antiplatelet
  • Anti-coagulant
    • For cardioembolic stroke
    • DO NOT GIVE IF LARGE INFARCT? - High Hemorrhage Risk
    • Manage AF with stroke
      • CHADVASC >=2
      • Valuvular AF
  • High-intensity statin
    • Benefit to all patients no matter how lipid level is
    • Atorvastatin 40
    • Rosuvastation 20
  • Work Up Co-Morbid
    • DM: Blood for HbA1C, FBS
  • Supplement
    • Vitamin B, Folic acid
      • Benefit for lowering homocysteine level associated with increased recurrent stroke


Rehabilitation

  • Prevent joint stiffness, lung atelectasis, bed sore

Aspiration Prevention

  • Dysphagia screening
  • Gag reflex
  • Swallowing test
  • If risk aspiration - elevate head of bed, NG tube feeding


Stroke in the Young <45 years work up

  • Atherosclerotic risks
  • Arteritis
    • VDRL
    • ESR,CRP
  • CNT Dz
    • ANA screen
  • Thrombophilia
    • Anti Phospholipid antibody
    • Protein C, S, Antithrombin III, Factor V Leiden
    • Homocysteine level
  • Host
    • AntiHIV
  • Coag
  • Vascular study


Imgur จาก Thai CPG Hemorrhagic Stroke(pdf) ดีมากๆ อ่านภาคผนวกดู

Protocol MNKH: http://www.medkorat.in.th/admin/ckfinder/userfiles/files/VERSION%20I%2023%20SEP%202016.pdf





Textbook

https://mdstudent.kku.ac.th/Database/files/Clinic/Guideline/%E0%B8%84%E0%B8%B9%E0%B9%88%E0%B8%A1%E0%B8%B7%E0%B8%AD%E0%B8%9B%E0%B8%8E%E0%B8%B4%E0%B8%9A%E0%B8%B1%E0%B8%95%E0%B8%B4%E0%B8%87%E0%B8%B2%E0%B8%99%E0%B9%81%E0%B8%9E%E0%B8%97%E0%B8%A2%E0%B9%8C%E0%B9%80%E0%B8%A7%E0%B8%A3.pdf


https://mdstudent.kku.ac.th/Database/files/Clinic/Medicine/Textbook/%E0%B8%AD%E0%B8%B2%E0%B8%A2%E0%B8%B8%E0%B8%A3%E0%B8%A8%E0%B8%B2%E0%B8%AA%E0%B8%95%E0%B8%A3%E0%B9%8C%E0%B8%89%E0%B8%B8%E0%B8%81%E0%B9%80%E0%B8%89%E0%B8%B4%E0%B8%99%20%E0%B8%A7%E0%B8%9E%E0%B8%A1.%20GT=12.pdf









Idol BTS




ใหม่ๆ















[Cardio] CHF c AF c RVR

AF : Extern https://www.facebook.com/superextern/posts/1387174808248463






AF CPG

https://i.imgur.com/wJjbXid.jpg

https://i.imgur.com/Ss6f2kH.jpg

https://i.imgur.com/gYNFhCY.jpg

https://i.imgur.com/HidRp7R.jpg
https://i.imgur.com/uNcRcKC.jpg
https://i.imgur.com/iLLLZwQ.jpg **


AF

Treatment {extern เอามาจาก cpg Thai}

> Emergency cardioversion need? : unstable tachycardia
> Eradicate reversible precipitating cause if any present : DIET {Reversible cause : DIET: Drugs and alcohol, Infarction and infection (Sepsis), Electrolyte imbalance, Thyrotoxicosis}

> Rate control
Acute control: Diltiazem 5-10 mg IV then 10 mg IV next 10 minutes
If heart failure : Digoxin 0.5 mg IV then 0.25 mg IV q 8 hrs x 2 doses
หรือให้ Amiodarone 5 mg/kg IV bolus then 900 mg + 5%DW 500 ml IV drip in 24 hours 
(ระวังถ้าเกิด hypoK อาจเกิด VT ได้)
long-term control : 
BB e.g. Metoprolol 25-100 mg OD keep Rate < 110/min or <80/min if EF < 40% or Carvedilol 
นิยม start Metoprolol 1/4 x 2 po pc 
> Rhythm control
AF < 48 hrs -> Heparin/OAC-> cardiovert ได้เลย
AF > 48 hrs -> ทำ TEE/OAC > 3 weeks keep INR 2-3 -> Cardiovert เว้นแต่ Emergency ทำได้เลย
Drip heparin keep APTT 1.5-2.0 
หรือทำ TEE by cardiologist

Electrical conversion 
Medical conversion ดูว่ามี structural heart หรือไม่

  • ถ้ามีให้ Amiodarone
  • ไม่มีให้ Flecanided, Ibutilide


> Thromboembolic event prevention

ประเมิน CHA2DS2-VASc score เทียบ HAS-BLED if score > 1(2 or more) -> OAC warfarin keep INR 2-3
HASBLED > 3 means higher risk of bleeding
ถ้า valvular AF ต้องให้ warfarin ทุกรายอยู่แล้ว

พบว่าการทำ rate control + OAC เทียบกับ rhythm control ให้ผลดีไม่ต่างกัน rhythm control ควรเลือกทำในคนไข้ที่มีอาการจาก AF แม้ให้ rate control แล้ว, คนไข้อายุน้อย 

Cause

Valvular and Non-Valvular AF

Valvular : Mitral stenosis (MS), Rheumatic HD, Prosthetic mitral valve (bio/mechanical)

Non-Valvular : Chronic HT, Pulmonary diseases, “DIET"


Cardiovascular : Chronic HT, 

Heart : Structural : endocardium, myocardium, pericardium Heart Conduction : SSS

endocardium : Endocarditis

myocardium : Ischemic and non-ischemic e.g. cardiomyopathy, myocarditis, infiltrative heart disease

Pericardium : pericarditis

Respiratory : PE. Pneumonia, Lung cancer

Metabolic and othersThyrotoxicosis, Electrolyte (K, Mg, Ca), Hypoxemia, Drugs, Alcohol into, Sepsis, Stress, etc.

Work Shop At Korean ดีมากก

โหดสลัดผัก !!








[Review] General Systematic Approach to intoxicated patients

Ref: เรียงดีมาก

  1. https://pdfs.semanticscholar.org/34aa/34ebd18d89fdd74f722321c0ac6a824a1753.pdf
  2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0011502996900012
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2720377/
  4. https://ac.els-cdn.com/S2211419X11000425/1-s2.0-S2211419X11000425-main.pdf?_tid=0d391ba4-dc4f-425a-b2f8-ade78db01913&acdnat=1526574625_b7da315357fbe9f6fccac313b8107ca1
  5. http://www.apiindia.org/pdf/medicine_update_2017/mu_112.
  6. Medskl.com (since 2018) https://www.youtube.com/watch?v=0qwpz43XdVc


clinical scenarios ranging from known drug overdose or toxic exposure, illicit drug use, suicide attempt, or accidental exposure. In addition, drug toxicity can also manifest in hospitalized patients from inappropriate dosing and drug interactions


recognizing a toxidrome (symptom complex of specific poisoning) or specific poisoning


However, the most current recommendations by the American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists will be reviewed


A high index of suspicion for intoxication is warranted in the practice of critical care medicine. The protean manifestations of intoxication challenge even the most astute clinicians, particularly when patients present with altered mental status or when there is no history of intoxication. Recognition of a specific toxic syndrome (or toxidrome) helps (Table 1), but symptoms are often nonspecific (as in early acetaminophen poisoning) or masked by other conditions (eg, myocardial ischemia in the setting of carbon monoxide poisoning).


Diagnosis of Toxic Ingestion




History and Physical Examination Table 3

includes clinical features mandating consideration of toxic ingestion. Although the history is important, it may be unreliable or incomplete.2 Consider that family members, friends, and pharmacists may have additional information. In the absence of a classic presentation or toxidrome, separating patients with suspected poisoning into broad categories based on vital signs, ocular findings, mental status, and muscle tone can help determine drug or toxin class.


Vital Signs

Anticholinergic and sympathomimetic substances increase heart rate, BP, and temperature. In contrast, organophosphates, opiates, barbiturates, -blockers, benzodiazepines, alcohol, and clonidine cause hypothermia, bradycardia, and respiratory depression. Table 4 lists various toxins altering temperature. Drugs/toxins causing tachycardia or bradycardia are listed in Table 5. 


Ocular Findings

Anticholinergics and sympathomimetics cause mydriasis. In contrast to anticholingeric overdose, the pupils remain somewhat light responsive in cocaine intoxication. Table 6 lists drugs that affect pupil size. Horizontal nystagmus is common in alcohol intoxication. Other drugs causing nystagmus are lithium, carbamazepine, solvents, meprobamate, quinine, and primidone. Phencyclidine and phenytoin cause horizontal, vertical, and rotary nystagmus.


Mental Status, Behavior, and Muscle Tone

It is important to determine whether the patient is comatose, stuporous, lethargic, delirious, confused, or alert (Table 7). Some toxins cause seizures (Table 8); others alter muscle tone (Table 9).


Laboratory Evaluation

Three gaps are important in toxicology: the anion gap, osmolal gap, and oxygen saturation gap.

Toxicology screening confirms (or not) toxin exposure but rarely alters management (see below).



[] ACLS Practical Tips จ้าา

Arrest

RR team = rapid response team

ตามญาติ  ส่งอินเทินไปคุยญาติ !!!

PEA ต้องไม่เป็น 3 อันต่อไปนี้

ETT fail 2 ครั้งพอ ตาม airway team เลย


Defib = Asystolization จ้า แล้วรอให้ natural pacemaker ทำงานใหม่

Asytolization เอาไป max เลยจ้า ต่างจาก syn DC มั้งนะ

Cause of Hs, Ts จำง่ายๆแบบ สัมพันนธ์กัน หรือไม่ก็จำว่า เลือด

Hypovolemia - Hypoxia - Acidosis - Hydrogen ion, HyperK -po K, pothermia, poGly

2xThrombosis, Tension, Tamponade, Toxin


Handheld paddle สะดวกดี ถ้า arrest ก็เปลี่ยนเป็น defib เลยงี้


Post-arrest care

ก็คือดู Oxygenation (94-95 ก็พอ), Ventilation (PETCO2 สัก 40), Perfusion (IV, BP) and Neuroprotective in candidates (Hypothermia 32-34 for 12-24 hr) - transfer to ICU

<อ้อ EKG 12 lead ถ้า show MI ไป CAG จ้าา ให้ cold IV blood ไปด้วยก็ได้ ตื่นดีไม่ทำนะจ้า>

C/I to therapeutic hypothermia

  1. conscious
  2. age < 18
  3. sepsis
  4. uncontrolled bleeding (เสริม coagulopathy )



Bradycardia

  • มักเป็นจาก MI, ยา, elyte K cal, renal insuff, drug interact
  • Transcutaneous Pacemaker
    • Consent + sedate ด้วยน้าาาา
    • เริ่มต้น
    • 70 PPM (usual  60-80)
    • 50 mA ก่อนก็ดี (usual 70-80)
      • เพิ่มจน capture every beat (มี QRS หมดทุก beat) then บวกเพิ่ม 2-4 mA (หรือประมาณ 10 เปอเซนของต่ำสุดนั่นแหละ)
      • transfer หรือหายใจลึกจะมี impedance เพิ่มขึ้นจ้าา
    • หลังจากนั้น
    • check femoral pulse ว่าเท่าๆประมาณกับเครื่องมั้ย ตั้ง electrical capture ไว้ 70 แต่ mechanical capture ได้ 68 ก็โอเคเพราะถ้าไม่ได้มันจะต่างแบบประมาณ 20-30 เลยอ่ะ
      • ถ้าไม่เท่าที่เครื่อง generate ให้เพิ่ม Amp จ้าาา
      • ถ้า pulse เท่าแต่ BP drop พิณาให้ NorE tx as cardiogenic shock ได้นะ
      • หรือถ้าคิดว่าขาดน้ำก็ load น้ำ