http://www.hiso.or.th/hiso/picture/reportHealth/n_report2_10.pdf

Pre-CAG lab

• CBC, Plt
• Coag
• Cr
• Elyte

ใครบ้างที่ต้องนึกถึง MI

• Shock with fever
• arrhythmia espceially ventricular origin
• cardiac arrest
• pulmonary edema CHF
• HT emergency

Pleuritic chest pain --> pulmonary infarction (PE), TNX ได้

Pitfalls and Pearls

• DDx: acute chest pain mimicking ACS
• aortic dissection
• acute PE
• Surprisingly, unstable angina and non-STEMI can both occur, even with a completely normal ECG; this makes diagnosis quite a challenge

• Three different presentations of unstable angina exist: (มักมีอาการมากกว้่า 15 นาที อมไม่ดีขึ้น)

1. Exertional angina of new onset ***** (even if relieved with rest and requiring a consistent amount of exertion to produce symptoms, angina is considered unstable when it first occurs)
2. Exertional angina that was previously stable and now occurs with less physical exertion
• มีการเจ็บอก angina เพิ่มมาก ขึ้น โดยเพิ่มขนอย ึ้ างนอย 1 CCS class หรือ มีความรุนแรงอยาง นอยเทากับ CCS class 3 ยกเวนในบางกรณีที่ผูปวยไมสามารถบอกไดเชน ผูปวยที่มาดวย post cardiac arrest, shock, syncope หรือ cardiogenic dyspnea 
• CCS (Canadian Cardiovascular Society) classification 
• Class 1 : อาการเจ็บหนาอกเก  ิดเฉพาะเมื่อออกกําลังกายหนักๆ หรอออก ื กําลังกายเปนเวลานาน
• Class 2 : อาการเจ็บหนาอกเก  ิดเมื่อออกแรงปานกลาง เชน เดินขึ้นบันได ไดมากกวา 1 ชั้น ดวยความเร็วปกติหรอเก ื ิดขณะมีความเครียด ทางอารมณ
• Class 3 : อาการเจ็บหนาอกเก  ิดแมเพียงทํากิจวัตรประจําวันที่เบาๆ เชน เดินขึ้นบันไดไดเพียง 1 ชั้นเทานั้น หรอเด ื ินไดระยะทาง นอยกวา 100 เมตร Class 4 : อาการเจ็บหนาอกเกิดขึ้นแมขณะพัก ไมสามารถทํากิจกรรมเล็กๆ
  
3. Anginal symptoms at rest without physical exertion (ไม่ได้ออกแรง) ***** 
• Ref: https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/coronary-artery-disease-unstable-anginanstemi
• อย่าให้ Nitrate ถ้าาา
• RV infarction
• Hypotension
• Viagra within 48 hr
• อย่าให้ Nitrate ถ้าาา
• Hypotension
  
  

• คนไข้มาที่ ER หาก diag เป็น ACS ให้ดูว่า
• UA ถ้าประวัติชัด มี risk จริงก็ tx เลยไม่ต้องกลัว tx เกินดีกว่าขาดนะภาวะนี้ บอกคนไข้ให้เข้าใจ
• เป็น NSTEMI หรือไม่จาก rising enzyme
• ส่วน STEMI ไม่ต้องรอผล enzyme
• หากยังไม่มั่นใจใน STEMI diag --> ให้ทำ serial 12-lead EKG (อ. พงบอกว่า ถ้า STEMI ตายยิ่งตายจะยิ่งยก)

• หลังจาก diag ว่าเป็น UA/NSTEMI

• ให้ classify risk จ้า คิดไว้ล่วงหน้าเลยเน้อ
• High (to Very High) risks - ต้องส่งไป CAG ทันที
• Not High risks - ควรส่งไป CAG ทุกรายแต่ไม่รีบ
• ไม่ว่าจะ class ไหน ต้องให้ medical and supportive tx and Complication Tx เสมอ อย่าลืมว่าระหว่างนี้อาจ progress ได้จนคนไข้ตายเลยนะ
• MONA ตาม indications ระวัง contraindications
• Stat!! 300, 325 ASA ทันทีเคี้ยว กลืน
• อย่าละเลย pain คนไข้ นั่นบอกว่าคนไข้อาจกำลังมี ongoing ischemia 

• หลังจาก diag ว่าเป็น STEMI ที่มาใน 12 hr หรือมี ongoing chest pain

• Reperfusion therapy/Revascularization is NEEDED !! (unless risks > benefits)
• ทำตาม protocol and keep in mind about time
• Ideally, Primary PCI :is preferred Pconsider first choice
• คือ การทํา PCI ในผู ป วย STEMI โดยที่ยังไม มีการให thrombolytic
• การทํา facilitated PCI (หมายถึงการทํา primary PCI รวมกับการให thrombolytic พรอมกัน) ใหลงขอมูลวาเปน primary PCI 
  
• Otherwise, 'Phamacoinvasive' is is second
• Thrombolytic (Fibrinolytic agents) + PCI
• tissue plasminogen activator (tPA)
• Streptokinase
  
• Surgical intervention eg, CABG may be more appropriate in selected case on expert staff    
  
• PCI-capable hos
• 90 min to balloon
• Not PCI-capable hos
• 120 min to balloon?
• yes
• not likely - start fibrinolytic if no C/I
• after fibrinolytic ดู respone
• ok - ค่อยๆประสานทำเรื่องไป angiogram + PCI
• poor - รีบไป Rescue PCI (Salvage PCI) จ้าาา
• คือการทํา PCI ในรายที่มีการให Thrombolytic drug มากอนแลวไมสําเร็จ โดยที่ผูปวยยงมั ีอาการ chest pain และ/หรือ EKG ยังมี STEMI อยู และไดรับการทํา PCI ภายใน 24 ชั่วโมง ตั้งแตเริ่มเจ็บหนาอก
  
• อย่าลืม Medical and supportive tx and Complication Tx เสมอ 
• Complication to expect
• Cardiac Arrest !!
• Arrhythmia
  
• Heart block : หมายถึง เฉพาะ Second degree หรือ third degree AV block
• Ventricular Arrhythmia : ภาวะ ventricle เตนผิดจังหวะ ทั้งชนิด sustain ventricular tachycardia (VT) หรือ ventricular fibrillation (VF) 
• CHF
• ภาวะหัวใจลมเหลว เปนภาวะที่หัวใจไมสามารถสงเลือดไปเลี้ยงอวัยวะ และ เนื้อเยื้อตางๆไมเพียงพอตอความตองการของรางกาย
• 1.) No : ไมมีภาวะ heart failure
• 2.) Yes : มีภาวะ heart failure
• At presentation or within first 48 hours : มีภาวะหัวใจลมเหลว ตั้งแตแรกรับ หรือภายใน 48 ชม.แรก
• Killip class 2 : mild failure มีเสียง Rales < 50 % ของปอด หรือได ยิน เสียง S3
• Killip class 3 : Frank pulmonary edema มีเสียง Rales > 50 % ของปอด
• Killip class 4 : Cardiogenic shock (SBP < 90 mmHg, ปลายมือ- เทาเย็น ปสสาวะออกนอย, มีภาวะน้ําทวมปอด)
• After 48 hours : มีภาวะหัวใจลมเหลวภายหลังจากเขารับการรักษา ในโรงพยาบาล 48 ชม. 
• Shock
• ภาวะที่มีการไหลเวียนของเลอดไปย ื ังอวัยวะตางๆไมเพียงพอกับความ ตองการของรางกายโดยมีอาการแสดงทางคลินิกดังตอไปนี้
• 1.) Systolic blood pressure < 90 mmHg เปนเวลาอยางนอย 30 นาที
• 2.) อาการแสดง ที่บงบอกถึง end-organ hypoperfusion เชน ซึม ไมคอยร  ูสึกตัว เย็นตาม ปลายมือ ปลายเทา กระสับกระสาย ปสสาวะออก < 30 ml/hr
• 3.) Cardiac index < 2.2 L/min/m2 และ Pulmonary capillary wedge pressure > 15 mmHg
• หมายเหต : ุ หากไมมีขอมูลขอ 3.) ตองมีทั้งขอ 1.) และขอ 2.) 
  
• Bleeding complications 
• CVA (Cerebrovascular Accident)

• Results
• Cardiac death 
• ผูปวยเสียชีวิตภายในโรงพยาบาลโดยมีสาเหตุอันเนองมาจากโรคห ื่ ัวใจ และ ใหระบุวาเปนแบบใด
• 1.) Pumping failure : สาเหตุการตายอันเนื่องจากกลามเนื้อหัวใจลมเหลว
• 2.) Mechanical complication : สาเหตุการตายอันเนื่องจาก ruptured interventricular septum, ruptured papillary muscle, ruptured free wall
• 3.) Arrhythmia : VT, VF 
  
• Non cardiac death 
• ผูปวยเสียชีวิตภายในโรงพยาบาลโดยไมมีสาเหตุอันเนื่องมาจากโรคหัวใจ เชน sepsis, respiratory failure, pneumonia, cancer, trauma, suicide, liver disease หรือ renal failure 
  
• Survive
  

3.) Elective PCI : คือ การทํา PCI ในรายที่มี spontaneous or exercise induced ischemia ( ไมวาจะไดรับ thrombolytic หรือไม ) ดังตอไปนี้ 3.1 ผปู วย STEMI ที่ไดรับการทํา PCI เกิน 24 ชม. ตั้งแตเริ่มมีอาการเจ็บ หนาอก 3.2 ผูปวย non STEMI และ unstable angina ที่ไดรับการทํา PCI มากกวา 7 วัน ตั้งแตเริ่มมีอาการเจ็บหนาอก

4.) Early invasive strategy : คือการทํา PCI ใน non STEMI และ unstable angina ภายใน 7 วัน(นอยกวาและเทากับ 7 วัน) ตั้งแตเริ่มมีอาการเจบ็ หนาอก

CABG (Coronary Artery Bypass Graft)

การผาตัดแกไขหลอดเลือดหวใจต ั ีบ แยกเปน

1.) Emergency CABG : คือการทํา CABG โดยมีจุดมุงหมายเพื่อแกไขภาวะ on going chest pain หรอื cardiogenic shock

2.) Elective CABG : คือ การทํา CABG ในขณะที่ผูปวยมีอาการดีขึ้นจาก ภาวะ acute ischemia แลว แตเปนการผาตัดเพื่อประโยชนในระยะยาว เวลาที่ทํา: ไดแกเวลาที่เริ่ม ผาตัด (ลงมีด) 

CCQ: What are approved indication for dual antiplatelet therapy ?

'''

วันเสาร์ที่ 2 ตุลาคม พ.ศ. 2553

810. Indications for dual antiplatelet therapy

Indications for dual antiplatelet therapy are....  

การจะตอบคำถามข้อนี้ต้องใช้เวลาสืบค้นนาน แต่สุดท้ายก็ไม่สามารถหาคำตอบที่แน่นอนได้ เพราะไม่มีการเขียนที่ชัดเจนว่ามีข้อบ่งชี้อะไรบ้าง คงต้องอ่านจากบทความที่ชื่อ Is dual antiplatelet therapy needed for all CVD patients? เป็นของ The british journal of cardiology ซึ่งก็ยังเป็นการศึกษาวิจัยที่ยังไม่สามารถสรุปได้อย่างลงตัว แต่เป้นเรื่องที่น่าสนใจมาก ลองติดตามดูนะครับ

http://bjcardio.co.uk/2010/03/is-dual-antiplatelet-therapy-needed-for-all-cvd-patients/

                      Pivotal clinical trials of dual therapy in pateint groups