Continue to work on a patient

Events: what has happened since we last saw each other/over night/over the weekend?

Subjective:

  • Chief compliant(s)
  • what is the current state of the patient?

Objective:

  • Vitals + weight
  • Exam
  • Labs
  • Imaging
  • Meds
  • comments / notes of other clinicians
  • other data

Evaluate: past interventions

Assessment/Hypothesis:

  • one liner
  • why have things happen the way they did?
  • how do things fit into the broad scheme?
  • Differential Diagnosis

Plan:

  • what is the concrete next step
  • what are other important steps
  • Labs, diet, referral, patient education,
  • todos

Eine Patienten behandeln

Vorbefunde durchlesen
-> Diagnosen auflisten
-> Zeitliche Abfolge von Erkrankungen erstellen
-> Unklarheiten notieren
-> Definition der Erkrankung heraussuchen

Anamnese erheben und Untersuchung durchführen
-> zusammenfassen als Timeline
-> siehe Anamnese Notiz
-> siehe Körperliche Untersuchung Notiz
-> ggf. Fremdanamnese von Familie / Hausarzt einholen
-> Vorbefunde verifizieren
-> Befunde für den Verlauf quantifizieren!
-> Beobachtung und Interpretation voneinander trennen

Medikation überprüfen
-> Ist jedes Medikament indiziert?
-> Ist jedes Medikament richtig dosiert?
-> Gibt es problematische Interaktionen?

Verdachtsdiagnose erstellen
-> Symptome mit individueller Pathophysiologie - independent factors!
-> VINDICATEM
-> Auflistung aller möglichen Diagnosen -> online Symptom Checker verwenden
-> Biase beachten (Anchoring, Availability Bias, Base-Rate-Neglect, Confirmation-Bias, Overconfidence, Recall-Bias, Blind-Spots) (In particular, I deliberately switch to slow thinking when aspects of a patient’s presentation cannot be explained by the favored diagnosis, when the clinical course does not match the expected course for the favored diagnosis, or when I am considering a rare diagnosis (as in this case).)
-> Be aware of stress, busyness, overload, noisy signals, fatigue, resource limitations, sleep deprivation
-> Das gefährlichste und das plausibelste und das wahrscheinlichste berücksichtigen

Weitere 'Baustellen' des Patienten auflisten

Aufgabenplan erstellen
-> Tests so wählen, dass sie die Liste der potenziellen Diagnosen maximal schrumpfen lässt.
-> Sensitivität und Spezifität überprüfen

Apperative Diagnostik:

  • Vitalparameter
  • BGA
  • EKG
  • Standard-Labor
  • Röntgen / Bildgebung

Therapie':

  • Monitoring
  • Vitalfunktion aufrechterhalten
  • Aktutherapie der Erkrankung
  • Akuttherapie der Komplikationen
  • Akuttherapie der Symptome
  • Beheben der möglichen Ursachen
  • Beheben der möglichen Risikofaktoren
  • Langzeittherapie Erkrankung / Komplikationen
  • Langzeittherapie der Symptome
  • Wiedervorstellung

Formen von Therapie

  • Konservativ = abwarten
  • Allgemeinmaßnahmen / Lebensstiländerungen
  • Physikalisch (Physio, Logopädie, Ergotherapie)
  • Psychisch (Psychotherapie, Kunst Therapie)
  • Selbsthilfegruppen
  • Medikamentös
  • Interventionell (Chirurgisch, Radiologisch, Endoskopisch)
  • Therapie von Nebensymptomen

Körperliche Untersuchung

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Sitzend

Orientierung testen
Testen von komplexen Aufforderungen
Schriftprobe, Linie halbieren
3 Wörter und Uhr Test
Bewusstes betrachten der gesamten Person

Hände
-> Temperatur wahrnehmen
-> Betrachten und auf alle Aspekte achten
-> Rekapillarisierungszeit, stehende Hautfalte
-> Unterarme betrachten, hoch heben lassen und komplett ansehen
-> Feinmotorik testen
-> Diadochokenese
-> Vorhalteversuch - achten auf Tremor
-> Finger-Nase, Finger Folge Versuch

Kopf
-> Bewusste Inspektion
-> Lymphknoten an Hals und Kopf tasten
-> Hirnnerven
(Geruch, Visus, Gesichtsfeld(auch mit beiden Händen gleichzeitig), Pupille, Pupillenspiegelung der Lampe gleichseitig? -> Schielen, Augenmuskeln, Nervenaustrittspunkte, Masseter, Facialis, Gehör, Weber, Rachen / Zahnstatus / Zunge, Schlucken, Nackenmuskulatur)
-> Meningismus
-> Schnauz, Masseter, Gabella Reflex

Oberkörper (bitten frei zu machen) von vorne
-> Inspektion
-> Palpation (Wärme)
-> Atemfrequenz bestimmen
-> Puls bds. tasten
-> Herzauskultation
-> Halsschlagadern- und Schilddrüsenauskultation

von hinten
-> Inspektion
-> Tasten der Schilddrüse
-> Perkussion
-> Brustkorb drücken
-> Stimmfremitus
-> Abklopfen Wirbelsäule und Nierenlager

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Liegend

Abdomen
-> Inspektion
-> Auskultation - auch Nierenarterien
-> Bauchhautreflexe
-> Palpation

Motorik Obere Extremität
-> betrachten der Muskulatur
-> Kraftgrade testen Hände, Biceps, Triceps, Schultern
-> Reflexe Testen: Hände, Biceps, Triceps

Sensorik obere Extremität
-> bds. und einzeln bei geschlossenen Augen bestreichen

-------- wieder Ankleiden lassen und bitten Hose und Strümpfe auszuziehen -------

Beine
-> Grundsätzliche Inspektion Vorder und Rückseite
-> Palpation der Leistenregion mit Lymphknoten und Pulsen
-> Drücken in Waden
-> Palpation der Knie und Fußpulse

Motorik
-> Inspektion Muskulatur
-> Bitten anzuheben und zu Halten
-> Kraft-Test in Knien
-> Knie Hacke Versuch
-> Reflexe von proximal nach distal einschließlich Babinski
-> Klonus

Sensorik
-> bds. und einzeln bei geschlossenen Augen bestreichen
-> Pallästhesie
-> Zahlen-erkenne
-> Lage-erkennen

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Stehend

-------- Oberkörper zusätzlich wieder frei machen -------------

-> Einmal normal stehen
-> auf den Untersucher zu und wieder zurück laufen
-> Zehen, Hacken, Seiltänzergang, Einbeinstand

-------- Wieder vollständig ankleiden lassen -------------

-> Romberg Test
-> ggf. Unterberger Test
-> Posturale Instabilität

Anamnese

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Allgemein

Try to do the best interview possible.

And be a gentlemen.

  1. Ask permission to enter the room; wait for an answer.
  2. Introduce yourself, showing ID badge.
  3. Shake hands (wear glove if needed).
  4. Sit down. Smile if appropriate.
  5. Briefly explain your role on the team.
  6. Ask the patient how he or she is feeling about being in the hospital.
  7. Do not ask questions of which the answer is not helpful to your diagnosis.

Convey not being rushed - it‘s the patient‘s time.
Vorstellen und Patienten 'verifizieren'
Name und Geburtstag nennen lassen
Örtliche und zeitliche Orientierung erfragen
Patienten über die Wichtigkeit von richtigen Aussagen informieren.
Aufklären über Schweigepflicht
Rahmenbedingungen erklären

Erste Frage: Wie geht es Ihnen jetzt? Wie fühlen Sie sich auf einer Skala von 0-10?

Was führt Sie zu uns? Was sind die Beschwerden?
-> für 30-60 Sekunden schweigen

  • Was?
  • Wo? (Lokalisation und Ausbreitung)
  • Wie? (Schweregrad und Qualität, Was geht nicht?)
  • Wann? (Zeitlicher Verlauf Wann war noch alles gut? Dynamik)
  • Wodurch? (Auslösende / Verbessernde Faktoren)
  • Abhängigkeit von Standort? (Besonders in der Wohnung, Arbeit, Wald, ...)
  • Warum? (Eigene Krankheitshypothese?)
  • Ähnliches schon einmal vorher?
  • Schon mit Therapie gestartet?
  • Begleitsymptomatik -> Selbes Vorgehen wie oben
  • Bis wann waren Sie in Ihrem gewöhnlichen Gesundheitszustand?

Idealerweise als tabellarischer Verlauf mit jeweiligem Datum.

CAVE: Symptome fein säuberlich von Diagnosen trennen! Pat. berichtet von Magenschmerzen (Diagnose) vs Oberbauchschmerzen (Symptom)

Gezielte Fragen zur jeweiligen Verdachtsdiagnose, sofern es typische Dinge gibt (bspw. Geruch bei Parkinson)
-> versuchen die Verdachtsdiagnose zu widerlegen!

Medikamentenanamnese

  • Was
  • Seit Wann
  • Wie
  • Wofür
  • Zu welcher Uhrzeit
  • wie viel?
  • Wie häufig werden Medikamente vergessen?!!!!
  • Irgendwelche Pflanzlichen Mittel?
  • Nahrungsergänzungsmittel
  • Pille?
  • Nebenwirkungen

Vorerkrankungen (immer mit Qualität, Schweregrad und zeitlichem Verlauf!)

  • Nerven
    (Schädeltrauma, Lokalisation und Häufigkeit von Kopfschmerzen, Blackouts, Krampfanfälle, Hypästethesie, Kribbeln, Tremor, Schwäche)

  • Augen
    (Sehveränderungen, Sehhilfen, Tränen, erhöhter Augendruck, Gesichtsfeldeinschränkung, Juckreiz)

  • Gehör
    (Gehörverlust, Tinnitus, Schwindel, Ausfluss)

  • Nase
    (Rinorrhoe, Verstopfung, Juckreiz, Nasenbluten, Geruchsverlust)

  • Mund-/Halsbereich
    (Zahnfleischbluten, Zahnstatus, geschwollene Lymphknoten, Halsschmerzen, Heiserkeit)

  • Stoffwechsel
    (Wärme-/Kältetoleranz, exzessives Schwitzen, Schilddrüsenprobleme, Diabetes)

  • Vegetative Anamnese (immer mit Qualität, Schweregrad und zeitlichem Verlauf!)

  • Alter, Körpergröße und Gewicht

  • Appetit & Durst (Veränderungen? Wie war der Verlauf?)

  • Gewichtsverlus, Fieber, (Nacht)schweiß? (B-Symptomatik)

  • Hitzewallungen / Frieren

  • Übelkeit / Errechen

  • Schmerzen

  • Schlaf (Schnarchen?)

  • Herz- und Kreislauferkrankungen
    (Herzstolpern, Dyspnoe bei Bealstung, Nykturie, pektanginöse Beschwerden, letztes EKG)

  • Lunge/Bronchien
    (Kurzartmigkeit, Husten, Auswurf, Asthma, Emphysem, letzte Röntgenaufnahme)

  • Speiseröhre/Magen/Darm
    (Sodbrennen, Bauchschmerzen, Blinddarmentzündung, Ernährungsbesonderheiten (wie viele Früchte / Gemüse pro Tag) Hämorrhoiden, Hämatemesis, Blut im Stuhl)

  • Leber / Milz / Bauchspeicheldrüse
    (Gallensteine, Gelbsucht, Verdauungsbeschwerden)

  • Niere
    (Polyurie, Dysurie, Anurie, Hämaturie, Nykturie, Inkontinenz, Nierensteine)

-Sexualanamnese / Gynäkologische Anamnese

  • Libido
  • erektyle Dysfunktion
  • Häufig Wechselnde Sexualpartner?
  • Verhütung
  • Menstruation (Beschwerden, Dauer, Stärke, Regelmäßigkeit, Letzte Monatsblutung über den Zeitraum
    der letzten Monate)
  • Menarche / Menopause
  • Schwangerschaften / Geburten

    • Brust
    • Haut (Juckreiz, Ausschläge, Veränderung der Behaarung / Nägel, Schuppen, Knoten, Petechien, Hämatome)
    • Bewegungsapparat, Rheuma (Schwäche, Schmerz, Gelenkversteifung, Instabilität, Schwellung, Gicht, Arthritis)
    • Bluterkrankungen
    • Maligne Erkrankungen

Familiäre Vorbelastungen
Vorerkrankung in der Familie (Bei Großeltern, Eltern und Geschwistern, ggf. Todesursache)
(Krebs, Herz, Schlaganfall, Diabetes, neurologisch, psychiatrisch)

  • Vergangene Infektionen (Erreger, Lokalisation, Verlauf, Intensität und Summe/Anzahl (ELVIS))
  • Chronische Infektionen: HIV, Hepatitis B/C, Tuberculose
  • Operationen
  • Unfälle
  • Letzte Aufenthalte im Krankenhaus / Pflegeeinrichtungen
  • Letztes Röntgen, EKG, Blutbild
  • Impfungen
  • Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen (Haut, Zahnarzt, Darm, Brust)

Genuss und Suchtmittel

  • Rauchen (Pack-Years), Passivrauchen (Wann nach dem Aufstehen die erste Zigarette?)
  • Alkohol (Getränke pro Woche)
  • weitere Drogen
  • irgendwelche Süchte? (Spielsucht, Sexsucht,...)

Unverträglichkeiten / Allergien (Was, Wo, Wie, Wann)

  • Allergien (Reaktion erfragen!)
  • Röntgenkontrastmittelreaktionen (Reaktion erfragen!)
  • Arzneimittelallergien/-unverträglichkeiten (Reaktion erfragen!)
  • Unverträglichkeiten
  • Atopie

Infektiologisch

  • Reiseanamnese (letztes Jahr)
  • Aufenthalte im Ausland
  • Geburtsland
  • Erkrankungen im direkten Umfeld (ungleich familiäre Erkrankungen)
  • Haustiere / sonstige Tierkontakte?
  • Ungewöhnliche Hobbies

Sozialanamnese

  • Ausbildung
  • aktuelle Tätigkeit (=Berufsanamnese)
  • Spaß am Beruf?
  • what is the most difficult part of your work?
  • Häusliche Versorgung / Familiäres Umfeld
  • Körperliche Aktivität / Alltagsaktivitäten
  • Besondere Belastungsfaktoren
  • fühlen Sie sich sicher in Ihrem Umfeld/ zu Hause / Partnerschaft?
  • wie kommen Die mit der Erkrankung zurecht

Neurologisch / Psychiatrisch

  • Rechtshändig?
  • Gedächtnis und Konzentration
  • Ängste / Depressionen (Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig oder bedrückt? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? -> wenn 2x ja, dann Abklärung Depression!)
  • Suizidgedanken ansprechen! (Wunsch nach Ruhe -> Suizidgedanken -> Suizidpläne -> suizidale Handlungen; Haben Sie in letzter Zeit Gedanken mit dem Wunsch nach Ruhe und sterben gehabt?)
  • psychiatrische Vorerkrankungen

Organisatorisches

  • Kontaktpersonen (einschließlich Behandelnder Hausarzt / Facharzt)
  • Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht / Organspendeausweis
  • Nach Vorbefunden fragen
  • Nach Impfpass fragen

Zusammenfassung
Nach Fragen / Anmerkungen erkundigen
Weiteres Procedere Vorstellen

Spezielles:

Vorgeschichte

  • Wie verlief die Schwangerschaft? Gebrutstermin?
  • Wie verlief die Geburt? Normal oder Kaiserschnitt? Gestillt?
  • Wie verlief die weitere Entwicklung? Rückmeldung aus den U-Untersuchungen?

Vasculär
Infalmmation, Infection (bakteriell, viral, mykosen, parasitär, protozoen)
Neoplasie, Normal
Deficiency, Degeneration
Iatrogen, Intoxication, Idiopathisch
Congenital,
Allergisch, Autoimmun
Toxisch, Trauma
Endokrin,Eingebildet (=Psychosomatisch)
Metabolisch, Medikamente (Mangel an Medikamenten!)

Immer hinterfragen, was der Patient einem erzählt.
Symptome fein säuberlich von Diagnosen trennen! Oberbauchschmerzen von Magenschmerzen von denen der Pat. Berichtet unterscheiden!

Vorwahrscheinlichkeiten Klären:
Ambulant vs nosocomial vs Tropenerkrankungen
Immunkompetent vs Immungeschwächt (auch AB Vorbehandlung / PPIs etc.)
Vorwahrscheinlichkeit bei Durchfall schätzungsweise 90% viral!

Suizidgedanken ansprechen!

Längere Aufenthalte im Ausland in irgendeinem Lebensabschnitte
Geburtsland

bei jeder chronischen Krankheit → orientierende Arbeitsanamnese

• Zuerst fragen, was der Patient schon weiß/kann
• Langsam sprechen
• Alltagssprache verwenden
• Bilder und Broschüren einsetzen
• Informationen eingrenzen – Take home message • Informationen wiederholen und zusammenfassen • Teach back
• Show back

Hat Ihr Partner irgendwelche Infektionserkrankungen?

Besorge Dir Unterlagen vom Patienten vorher und studiere sie. Führe dadurch ein organisierteres und zielführenderes Gespräch mit dem Patienten.

Auf die Dynamik der Erkrankung (insb infektiologische) achten

Die Aussage: Ich weiß nicht was Sie haben. muss wesentlich häufiger verwendet werden.

Die Patienten mit einspannen bei der Diagnosefindung, sofern sie dazu in der Lage sind -> Suchen sie einmal nach XY und zeigen Sie mir Ihr Ergebniss.

Möglichst neutral an den Patienten herantreten und nicht versuchen eine Diagnose zu bestätigen!

Vorbefunden: Do not trust - verify.